Title: Приложение
Author: bni
Last saved by: Бердасова Ольга Николаевна
Company: bb

Приложение № 2
                                                                                                    к  Положению

                                                                                      Форма

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАМЕРЕНИЯХ
на реализацию инвестиционного проекта
                                      ________________________________
(наименование инвестиционного проекта)

1. Инвестор ___________________________________________________________________
                       (полное и сокращенное наименование организации
________________________________________________________________________________
                                                             с указанием организационно-правовой формы)
2. Почтовый, юридический и фактический адрес___________________________ 
телефон ____________, факс ______________, E-mail ______________________
3. Учредители ________________________________________________________
4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________
5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  __________________
6. Доля     Российской      Федерации,      субъектов     Российской      Федерации,
муниципальных образований в уставном капитале _________________________
7. Банковские реквизиты _______________________________________________
8. Наименование инвестиционного проекта _______________________________
____________________________________________________________________
9. Предполагаемый объем инвестиций ___________________ тыс. рублей, в том числе по годам:
Годы | | | | |
Объем инвестиций | | | | |
10. Предполагаемые источники финансирования проекта:
1) бюджетные средства (указать какой бюджет) _________________ тыс. рублей
 (удельный вес - ________ процентов)
2) заемные средства  _________ тыс. рублей  (удельный вес -______ процентов), в том числе кредитные ресурсы банков _________ тыс. рублей  (удельный вес -________ процентов)
3) собственные средства________ тыс. рублей (удельный вес -_____ процентов)
11. Местоположение намечаемого к размещению объекта (адрес, площадь земельного участка) ___________________________________________________
12. Технико-экономические и технологические данные объекта:
          - проектное обоснование объекта___________________________________
- объем производства продукции (оказания услуг) в стоимостном выражении в целом _____________________________ тыс. рублей и по основным видам продукции (в натуральном выражении)_______________, услуг (в стоимостном выражении) _______________________________________
           - рынки сбыта товаров и услуг, основные конкуренты_________________
____________________________________________________________________
           - намечаемый срок строительства и ввода объекта в эксплуатацию______
13. Количество создаваемых рабочих мест по проекту _____________________,
в том числе по окончании реализации проекта  ____________________________
14. Планируемая среднемесячная заработная плата работников ______________
15. Предполагаемые налоговые отчисления  в  результате  реализации  проекта
________________ тыс. рублей, в том числе по уровням бюджетов:
1) федеральный бюджет ____________________ тыс. рублей
2) областной бюджет ______________________  тыс. рублей
3) местный бюджет ________________________ тыс. рублей
16. Ориентировочная потребность в сырье  и   материалах  (в соответствующих единицах), их основные поставщики _____________________________________
17. Ориентировочная  годовая потребность в водных ресурсах (объем, источник водообеспечения) _____________________________________________________
18. Ориентировочная годовая потребность в энергоресурсах (электроэнергия, тепло, пар, топливо), источник снижения _________________________________
19. Ориентировочная потребность в природном газе (млн.м.куб./год) _________
20. Водоотведение стоков с указанием методов очистки, качества сточных вод, условия сброса, использования существующих или строительства новых очистных сооружений _________________________________________________
21. Возможное влияние объекта на окружающую природную среду:
- виды воздействия  ______________________________________________
- возможность аварийных ситуаций  ________________________________
22. Отходы производства (виды, объемы, токсичность) и способы их утилизации __________________________________________________________
23. Социальная сфера (указать социальный эффект и мероприятия по улучшению социальной сферы города Смоленска) _________________________
24. Уполномоченное лицо по ведению проекта:
должность   __________________________________________________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________
телефон ____________, факс ______________, E-mail ______________________

 «___» ___________ 20___ г.

Руководитель предприятия __________________________            _____________
                                                                                                             фамилия, имя, отчество                                                          подпись

м.п.